Клиника

Эозинофильная гранулема по сравнению с другими формами гистиоцитоза X отличается относительно доброкачественным течением.

При поражении нескольких костей или органов заболевание протекает неблагоприятно. Продолжительность болезни от нескольких месяцев до нескольких лет.

Поражаются преимущественно кости черепа, таза, ребра, длинные трубчатые кости; встречаются и внекостные локализации — в лимфатических узлах, печени, почках, мочевом пузыре, головном мозге, деснах, коже, легких, желудке. Описаны случаи сочетанных поражений костей и внутренних органов.

Различают множественную, чаще солитарную форму заболевания, которая может явиться одной из фаз генерализации процесса. Клинически они характеризуются постоянными ноющими болями в области очагов поражения, усиливающимися при движении.

Могут наблюдаться недомогание, субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз с эозинофилией, повышение СОЭ. Имеются случаи бессимптомного течения, когда очаги поражения обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании костей (выявляются дефекты гомогенной структуры, разрушение наружной и реже внутренней кортикальной пластинки, очаги деструкции размером 10—30 мм).

В стадии восстановления очаг деструкции прорастает соединительной тканью с последующим образованием новой кости, имеющей нормальную структуру.

При эозииофильной гранулеме выявляется повышенная внутрикостная пролиферация гистиоцитов и эозинофильных лейкоцитов в виде небольших групп или обширных полей.

Среди них встречаются крупные многоядерные клетки с уродливыми ядрами.

Классическая клиническая картина болезни Хенда — Шюллера — Крисчена представлена экзофтальмом, несахарным мочеизнурением, поражением костей, гепатоспленомегалией (25—50%), лимфоаденопатией.

В острой фазе отмечаются лихорадка, болезненные инфильтраты в различных частях скелета, полидипсия и полиурия, дерматит, выпадение зубов. Вследствие специфической инфильтрации глазниц и турецкого седла появляется пучеглазие, могут поражаться тазовые, бедренные, плечевые кости, ребра, позвоночник, альвеолярные отделы нижней челюсти с вытеснением зубов из альвеол.

Появляются болезненные па пуло-пустулезные желто-коричневые элементы на лице, вокруг глаз, рта, на туловище, в промежности. Во рту, под языком, в гортани и глотке обнаруживаются фибротические поражения.

Интерстициальная легочная инфильтрация приводит к фиброзу, «с ячеистым легким» и эпизодам спонтанного пневмоторакса. Могут развиваться легочное сердце и недостаточность правого желудочка.

Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов развивается постепенно. Поражения желудочно-кишечного тракта могут симулировать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, полипы или даже карциному.

Анемия развивается не всегда, нередко сочетается с лейко- и тромбоцитопенией. Иногда наблюдается миелофтиз.

При этой форме гистиоцитоза X в макрофагах много липидов, в основном холестерина, что обусловливает вакуолизацию гистоплазмы; при гистохимических исследованиях выявляют суданофилию и положительные реакции на холестерин. Прогноз менее благоприятен при возникновении заболевания в раннем возрасте.

Смерть может явиться результатом легочного фиброза, пневмоторакса или других причин. Возможны периоды спонтанного улучшения или даже ремиссий.

Болезнь Леттерера — Сиве отличается быстрым фатальным течением. Большая часть летальных исходов наступает в первые два года жизни.

Вследствие преимущественной пролиферации макрофагов клиника заболевания характеризуется гепато- и спленомегалией, лимфоаденопатией, локальными опухолями костей, часто с дефектами, определяемыми рентгенологически; обнаруживается анемия, снижение числа тромбоцитов, сопровождающееся геморрагическим синдромом; иногда в лейкоцитарной формуле выявляют моноцитоз.

Экзофтальм и несахарный диабет встречаются реже, чем при болезни Хенда — Шюллера — Крисчена.

Кожные поражения с тенденцией к изъязвлению папул, покрытых чешуйками и корками, располагаются преимущественно на коже туловище и головы. Диагноз устанавливается на основании выявления специфической инфильтрации гистиоцитами в пунктатах и биоптатах костей, лимфатических узлах и печени, в очагах поражения кожи.

Диагностическое лечение десмопрессином.

Десмопрессин назначается в низких дозах 0,1 мг 2–3 раза в сутки перорально или 60 мкг 2–3 раза в сутки под язык в течение 5–7 дней. Осмоляльность и натрий крови, осмоляльность мочи, суточный диурез и самочувствие регистрируются до и на фоне проведения пробного лечения. При этом у пациентов с ЦНД наблюдается исчезновение симптомов, у пациентов с нефрогенной формой состояние в целом не меняется, а у пациентов с первичной полидипсией может развиться гипо натриемия.

Определение вазопрессина в крови на фоне пробы с сухоедением не может быть рекомендовано, поскольку сопряжено с многочисленными трудностями, связанными с особенностями забора и хранения крови, применением экстракции, дороговизной и отсутствием стандартизации существующих методов его определения. Но в настоящее время появился тест определения копептина (части молекулы препровазопрессина), который секретируется в нейрогипофизе вместе с вазопрессином, но характеризуется значимо большей стабильностью. Не все методы определения копептина надежные, единственным, оправдавшим доверие, является BRAHMS CT-proAVP для автоматического анализатора Kryptor. Для диагностики несахарного диабета определение копептина проводится в обязательном порядке на фоне 8-часового ограничения жидкости: значения менее 2,6 пмоль/л характерны для ЦНД, более 20 пмоль/л – для нефрогенного ННД, значения ≥2,6 и до 20 пмоль/л требуют дополнительного 8-часового обезвоживания с расчетом индекса копептина по предлагаемой формуле [(Δ копептин 8–16 часов)/(уровень Na в крови на 16 часов обезвоживания)]*1000. Если индекс копептина остается менее 20, то ставится диагноз ЦНД, если же повышается до 20 и более, то первичной полидипсии.

Барорецепторная система

Значительное влияние на секрецию вазопрессина оказывает изменение объема и давления крови. Барорецепторная система включает в себя барорецепторы дуги аорты и предсердий, связанные со стволом мозга и супраоптическими и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса посредством п.vagus и n.glossopharyn-geus. Данная система регуляции обуславливает связь между уровнем артериального давления и концентрацией вазопрессина в плазме крови. Барорецепторы менее чувствительны, чем Осморецепторы, поскольку секреция вазопрессина стимулируется изменением объема крови не менее, чем на 5-10%. Вместе с тем, баро-рецептор-стимулированная секреция гормона может достигать значительно более высоких уровней, чем стимулированная посредством осморецепторов.

Помимо указанных выше регуляторных систем, стимулирующее влияние на секрецию вазопрессина оказывают и другие факторы.

Стимулирующие

Физиологические

• Тошнота.
• Острая гипогликемия.
• Жажда.
• Стресс (болевой, эмоциональный)
• Физическая нагрузка.
• Ренин-ангиотензиновая система.

Фармакологические

• Ацетилхолин
• Никотин
• Апоморфин, морфин (высокие дозы)
• Ангиотензин
• Адреналин
• Гистамин
• Брадикинин
• Инсулин

Угнетающие

• Норадреналин
• Алкоголь
• Флуфеназин
• Галоперидол
• Дипразин
• Дифенин, в/в (?)
• Глюкокортикоиды
• Предсердный
• натрийуретический гормон

(Robertson G.L, 1985), с изменениями авторов

Патогенез (что происходит?) во время Несахарного диабета:

Вазопрессин вместе с окситоцином накапливаются в задней доле гипофиза, но местом их образования является гипоталамус. Гормоны синтезируются в гипоталамусе и по длинным отросткам клеток гипоталамуса достигают задней доли гипофиза, где и накапливаются в конечных участках отростков клеток гипоталамуса. Отсюда гормоны выделяются в кровь и спинномозговую жидкость.

Вазопрессин или антидиуретический гормон это основное вещество, регулирующее в организме человека водный баланс и осмотический состав жидкостей организма. Осмотическое равновесие жидкой части крови и внеклеточной жидкости должен постоянно поддерживаться на определенном уровне, иначе организм перестает функционировать. При повышении осмолярности плазмы крови появляется жажда и усиливается выработка вазопрессина. Под влиянием вазопрессина усиливается обратное всасывание воды в канальцах почек, количество выделяемой мочи при этом уменьшается.

Стимулирует выделение вазопрессина также:

• снижение количества калия и кальция
• повышение количества натрия в крови
• снижение артериального давления
• повышение температуры тела
• никотин
• морфин
• адреналин.

Снижают выделение антидиуретического гормона:

• повышение артериального давления
• нижение температуры тела
• бета-адреноблокаторы
• алкоголь
• клофелин
• галоперидол
• карбомазепин.

Кроме регуляции осмотического давления вазопрессин:

• участвует в поддержании уровня артериального давления
• регулирует секрецию некоторых гормонов
• способствует свертыванию крови
• в центральной нервной системе принимает участие в процессах запоминания.

Несахарный гипоталамический диабет или диабет центрального генеза возникает при нарушении продукции вазопрессина клетками гипоталамуса.

Несахарный нефрогенный (почечный) диабет возникает, если в почках нарушается чувствительность к вазопрессину, при нормальном его количестве в крови. При несахарном диабете почки выделяют большое количество мочи с низким удельным весом. Т.е. в этой моче присутствует в основном вода, а количество солей и других веществ резко снижено. Выделение почками большого количества жидкости вызывает компенсаторную повышенную жажду.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Типы несахарного диабета

Несахарный диабет может возникать в различных формах, в зависимости от этиологии. Различают следующие типы несахарного диабета:

1. центральный (нейрогенный);
2. нефрогенный (почечный);
3. гестационный (несахарный диабет беременных);
4. инсипидарный (дипсогенный, нервный).

Центральный (нейрогенный) несахарный диабет

Центральный несахарный диабет возникает при нарушении работы гипоталамуса или гипофиза в головном мозге, что приводит к нарушению нормального производства, хранения и высвобождения антидиуретического гормона вазопрессина. Вазопрессин заставляет почки выводить слишком много жидкости из организма, что приводит к увеличению мочеиспускания (полиурии).

К нарушению функций гипоталамуса или гипофиза могут привести следующие причины:

• хирургические операции на головном мозге;
• острые или хронические инфекционные заболевания: ангина, грипп, венерические заболевания, туберкулез;
• воспалительные заболевания головного мозга;
• сосудистые поражения гипоталамо-гипофизарной системы в артериях головного мозга, которые приводят к нарушению кровообращения сосудов, снабжающих гипофиз и гипоталамус;
• опухолевые процессы в гипофизе и гипоталамусе, кисты (доброкачественные опухоли);
• черепно-мозговые травмы, сотрясения мозга;
• воспалительные, дегенеративные повреждения почек, препятствующие восприятию ими вазопрессина.

Центральный несахарный диабет также может быть результатом унаследованного дефекта в гене, который производит вазопрессин, хотя эта причина встречается крайне редко. В некоторых случаях причина нейрогенного несахарного диабета остается неизвестной.

Нефрогенный (почечный) несахарный диабет

Почечный несахарный диабет возникает, когда почки перестают реагировать на вазопрессин и продолжают удалять слишком много жидкости из организма. Почечный несахарный диабет может возникнуть в результате наследственных изменений генов или мутаций, которые провоцируют нарушение клетками нефрона почек восприятия вазопрессина.

Другие причины возникновения почечной формы заболевания:

• серповидно-клеточная анемия — редкое заболевание;
• врожденная наследственность;
• повреждение медуллы почек или мочевых канальцев нефрона;
• хронические заболевания почек — поликистоз (множественные кисты) или амилоидоз (отложение амилоида ткани) почек; хроническая почечная недостаточность;
• некоторые лекарственные препараты, токсичные для тканей почек (нефротоксичные препараты, к ним относятся: литий, амфотерицин B, гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин, циклоспорин);
• низкий уровень калия в крови;
• высокий уровень кальция в крови;
• закупорка мочевыводящих путей.

Причины возникновения нефрогенного несахарного диабета в некоторых случаях могут быть неизвестны.

Инсипидарный (нервный) несахарный диабет

Дефект в восприятии механизма жажды, за который отвечает гипоталамус, вызывает дипсогенную (инсипидарную) форму недуга. Этот дефект приводит к аномальному увеличению жажды и потреблению жидкости, что подавляет секрецию вазопрессина и увеличивает диурез.

Одни и те же события и условия, которые повреждают гипоталамус или гипофиз – хирургическое вмешательство, инфекции, воспаления, опухоли, травмы головы, могут также повредить механизм возникновения жажды. Некоторые лекарства или проблемы с психическим здоровьем, могут предрасполагать человека к возникновению дипсогенного несахарного диабета (нервной полидипсии).

Несахарный гестационный диабет у беременных женщин

Несахарный гестационный диабет возникает у женщин во время беременности. В некоторых случаях плацента – временный орган, соединяющий мать и ребенка, приводит к недостатку уровня вазопрессина у матери. В остальных случаях беременные женщины производят больше простагландинов – физиологически активных веществ, снижающих чувствительность почек к вазопрессину.

Лечение несахарного диабета

Наибольшее практическое значение имеет патогенетическое лечение в виде заместительной терапии, введения антидиуретического гормона в виде инъекций (Pituicrin Р в ампулах) или в виде нюхательного порошка (Adiurecrin по 0,05). В последнем случае гормона требуется несколько больше, но, очевидно, обеспечивается всасывание его и поступление в область физиологического максимального действия. Больные приучаются применять порошки адиурекрина так, чтобы можно было контролировать нарушение водного обмена и обеспечить спокойный сон (обычно 1—2—3 порошка в сутки). Лекарство безвредно и годами не перестает оказывать действие. Описаны лишь единичные случаи передозировки питуикрина, когда больные, несмотря на прекращение отделения мочи, продолжали выпивать большие количества жидкости (вследствие образовавшейся своеобразной условнорефлекторной связи), причем наступало смертельное «водное отравление»; не исключено, что в этих случаях имелось более сложное нарушение водного обмена.

Существенное значение в практике лечения несахарного диабета имеют также средства, регулирующие деятельность центральной нервной системы (бром, валериана), общий гигиенический режим. Несколько снижает диурез также ограничение поваренной соли. Преходящий успех наблюдался от протеиновой терапии и диатермии области придатка, а также от сильных мочегонных средств (меркузал). В редких случаях удается достигнуть выздоровления при помощи противосифилитического лечения или оперативного вмешательства.

Рано начатое лечение антибиотиками (стрептомицин, пенициллин) в сочетании с препаратами стероидных гормонов (гидрокортизон, преднизолон, кортизон) дает значительный эффект. При опухолях гипофиза и гипоталамуса решают вопрос о показаниях к оперативному вмешательству или применению рентгенотерапии. Систематически проводят заместительную гормональную терапию адиурекрином (вдыхание порошков через нос по 0,05 г 3 раза в день) или питуитрином (по 1 мл 3 раза в день подкожно).

Лечение

Средства, применяемые при центральном несахарном диабете

Продолжительность действия водного раствора вазопрессина (5—10 ед п/к) — примерно 3—6 ч. Главное показание — острый центральный несахарный диабет у больного, который находится без сознания (после черепно-мозговой травмы или нейрохирургической операции). Малая продолжительность действия препарата позволяет вовремя заметить восстановление функции нейрогипофиза и сокращает риск водной интоксикации на фоне инфузионной терапии.

Десмопрессин — синтетический аналог АДГ. Он обладает длительным антидиуретическим эффектом и практически не оказывает сосудосуживающего действия. Его вводят интраназально (10—20 мкг или 0,1—0,2 мл), в/в или п/к (1—4 мкг). Средняя продолжительность действия — 10— 24 ч. Десмопрессин — средство выбора в большинстве случаев несахарного диабета. Липрессин — это аэрозоль для интраназального введения. Ингаляция одной дозы действует 4—6 ч. При насморке (инфекционном или аллергическом) его всасывание замедлено. В этом случае, а также недисциплинированным больным и больным без сознания вводят десмопрессин (п/к или в/в).

При частичном дефиците АДГ эффективны хлорпропамид, клофибрат или карбамазепин внутрь. Хлорпропамид (200—500 мг, обычно 1 раз в сутки) стимулирует секрецию АДГ и усиливает его антидиуретическое действие. Эффект наступает через несколько часов после приема и длится около суток. Кроме того, хлорпропамид восстанавливает деятельность центра жажды и поэтому показан при его расстройствах. Принимаемые внутрь препараты назначают редко из-за их побочного действия (так, хлорпропамид вызывает гипогликемию).

Вылечить первичную полидипсию можно, лишь устранив ее причину. Однако синдром PIP при шизофрении поддается лечению клозапином.

В большинстве случаев нефрогенного несахарного диабета единственный метод лечения — это ограничение потребления соли и прием тиазидных или других диуретиков. Эти меры приводят к гипонатриемии, в результате чего СКФ снижается, а реабсорбция в проксимальном отделе нефрона возрастает; следовательно, доставка натрия в дистальные отделы нефрона и реабсорбция уменьшаются, и выводится более концентрированная моча. При врожденном нефрогенном несахарном диабете у женщин и приобретенном нефрогенном несахарном диабете, вызванном приемом лития, иногда хорошо помогает введение больших доз десмопрессина.

Если больной страдает несахарным диабетом уже давно, проводить антидиуретическую терапию надо крайне осторожно. Главная опасность — избыточное потребление жидкости, которое чревато тяжелой водной интоксикацией

Некоторым больным приходится постоянно напоминать о соблюдении питьевого режима. Особенно сильная непреодолимая жажда мучает больных несахарным диабетом при саркоидозе и лимфомах ЦНС. Не менее трудно лечить больных с адипсией. У них следует постоянно контролировать потребление и выведение жидкости, вес, ЧСС, АД, температуру тела, уровень натрия в крови и функцию почек. Поскольку больной не чувствует жажды, надо следить, чтобы он потреблял столько же жидкости, сколько выделяет (с мочой, потом и др.). В противном случае у него могут развиться гипернатриемия или шок, причем жажды он так и не почувствует. Столь же тщательно надо наблюдать и за больным без сознания.

Особое внимание надо обратить на процедуры, при которых потребление жидкости приходится либо сокращать (подготовка к экскреторной урографии), либо увеличивать (после химиотерапии)

Сокращая потребление жидкости, важно помнить, что объем ее должен быть не меньше объема выделяемой мочи. На фоне лечения несахарного диабета больной не должен пить, если он не испытывает жажды, и выпивать больше жидкости, чем выделяет

При необходимости повысить диурез следует либо временно отменить антидиуретические средства, либо назначить фуросемид

На фоне лечения несахарного диабета больной не должен пить, если он не испытывает жажды, и выпивать больше жидкости, чем выделяет. При необходимости повысить диурез следует либо временно отменить антидиуретические средства, либо назначить фуросемид.

Лечение центрального несахарного диабета

Несомненно, при всех формах заболевания с недостаточностью продукции АДГ необходима заместительная терапия. К настоящему времени, путем незначительных изменений молекулы нативного вазопрессина, синтезированы синтетические аналоги, открывшие новые возможности лечения ЦНД . Наибольшей антидиуретической активностью  обладает 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессин (десмопрессин – селективный агонист V2 рецепторов) – рис. 2.

Первичным фармакологическим эффектом препарата является взаимодействие со специфическими V2-рецепторами почечных канальцев. В отличие от природного АДГ, десмопрессин действует только на V2-рецепторы, не влияя на V1-рецепторы гладкой мускулатуры кровеносных сосудов и внутренних органов

Важно, что его способность активировать V2-рецепторы в 1,6 раза выше, чем у нативного вазопрессина . Особенности химической структуры – замещение L-аргинина в 8-м положении цепи D-аргинином – придают пептиду, наряду с устойчивостью молекулы к разрушению, ряд важных клинических преимуществ по сравнению с природным гормоном, в частности, пониженную сосудосуживающую активность (отношение антидиуретической активности к прессорной составляет примерно 2000: 1 по сравнению с 1: 1 у природного пептида)

Дополнительное дезаминирование цистеина в 1-ом положении цепи еще больше повышает соотношение антидиуретической активности пептида к прессороной и увеличивает продолжительность действия десмопрессина. Итак, антидиуретическое действие десмопрессина по сравнению с природным АДГ выражено в наибольшей степени, как по силе, так и по продолжительности. Существенно, что препарат практически лишен прессорной активности. Существуют различные лекарственные формы десмопрессина. Особенно удобен препарат Десмопрессин в виде интраназального спрея . Биодоступность при интраназальном применении вдвое выше по отношению к биодоступности пероральной формы препарата, составляя соответственно 10 % и 5 % для указанных форм . Десмопрессин (назальный спрей) при вспрыскивании в нос равномерно распределяется по передней поверхности слизистой оболочки носовых ходов и хорошо фиксируется на ней, что обеспечивает длительный терапевтический эффект препарата. Отметим, что консервант в составе десмопрессина представлен хлорбутанолом – веществом, которое не вызывает повреждения и атрофии слизистой оболочки носа, а также не нарушает мукоцилиарный клиренс. Препарат не имеет особых сложностей в применении, легко дозируется (в одной дозе – 10 мкг действующего вещества), что особенно важно в лечении транзиторной полиурии и полидипсии после нейрохирургических вмешательств в области гипофиза . При выборе средства терапии ЦНС врач должен учитывать, что оригинальная форма выпуска позволяет использовать десмопрессин в форме спрея при различных заболеваниях органов ЖКТ, у больных с неотложными состояниями, а также в клинических ситуациях, когда необходимо более точно подбирать и контролировать дозу. Десмопрессин (назальный спрей) может применяться независимо от приема пищи; его антидиуретический эффект начинается быстро – через 15 минут после интраназального введения дозы. Клинически значимая концентрация действующего вещества достигается через 1 час, максимальная – через 4 часа, далее начинает снижаться через 14 часов, возвращаясь к исходному уровню через 24 часа. Начальная доза для взрослых составляет по 10 мкг 1–2 раза / сут. В последующем ее изменяют в зависимости от наблюдаемого терапевтического эффекта (объем и удельный вес мочи, ОПК). Необходимая суточная доза препарата индивидуальна, в среднем она составляет 10–40 мкг / сут. десмопрессина в один или несколько приемов. Практика показывает, что титровать таблетированный препарат десмопрессина не всегда легко, прием с пищей снижает его абсорбцию, в связи с чем рекомендуется принимать пероральную форму натощак за 30–40 мин до или через 2 часа после еды . В ряде случаев возникает необходимость замены одной формы десмопрессина на другую, тогда следует воспользоваться следующим ориентировочным пересчетом дозы: 0,2 мг таблетированной формы десмопрессина эквивалентно 10 мкг назального спрея.

Этиология и патогенез центрального несахарного диабета

Существует несколько типов несахарного диабета, в основе их развития лежат разные патофизиологические механизмы, что влечет за собой необходимость использования различных диагностических и медикаментозных подходов при ведении пациентов с этой патологией. В большинстве случаев недостаточность синтеза или секреции АДГ – это дефицит нейросекреторных клеток, формирующих нейрогипофиз, что приводит к развитию ЦНД. В зависимости от анатомической локализации повреждения, ЦНД может быть транзиторным или постоянным . Когда повреждена область над срединным возвышением с вовлечением вазопрессин-синтезируемых клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер, функция нейросекреторных клеток утрачивается необратимо. Напротив, при локализации патологического процесса в нижележащих отделах, заболевание нередко оказывается транзиторным . Ведущим фактором в возникновении органической формы заболевания является инфекция. Среди острых инфекций следует отметить грипп, ветряную оспу, эпидемический паротит, менингит, коклюш, а среди хронических – тонзиллит и другие очаговые инфекции носоглотки. В большинстве остальных случаев причинами ЦНД служат новообразования, травмы черепа, медикаментозные вмешательства . Почти у половины детей и примерно у трети взрослых больных развитие ЦНД связано с наличием первичной или метастатической опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Среди первичных опухолей следует отметить краниофарингиому, дисгерминому, пинеалому, менингиому, опухоли области хиазмы зрительных нервов, воронки и третьего желудочка. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной и щитовидной желез, бронхов. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся развитием ЦНД, как правило, имеют значительный супраселлярный рост . Заболевание возникает и в результате хирургического или лучевого вмешательства по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной области; другая частая причина заболевания у взрослых (17 % случаев) – повреждение ЦНС (травма головы, глазницы, переломы костей черепа) . ЦНД может проявляться в остром постхирургическом, посттравматическом периоде, в котором развивается отек вокруг аксонов, вазопрессинсодержащих нейронов, что приводит к транзиторному или стойкому ЦНД . В последнее время выявлена и новая причина ЦНД центрального генеза, в основе которой лежит аутоиммунный процесс (наличие антител к нейронам гипоталамуса, синтезирующим АДГ, реже – к самому пептиду) . Лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит может объяснить ЦНД примерно у половины пациентов с идиопатической формой заболевания. При этом возможна его ассоциация с другими аутоиммунными заболеваниями . В этой клинической ситуации магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет увеличенный в размерах гипофиз и утолщение гипофизарной ножки . Среди более редких причин ЦНД необходимо отметить системные инфильтративные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез), гемобластозы (лейкоз, лимфогранулематоз и др.). Известны случаи ЦНД, вызванные сосудистой патологией (центральные аневризмы, тромбоз или кровоизлияние, послеродовый некроз гипофиза). Синдром пустого турецкого седла в исходе нераспознанного инфаркта гипофиза также может быть ассоциирован с ЦНД . Иногда причиной ЦНД могут быть генетические дефекты, существование которых подтверждается наличием семейных форм этого заболевания, на которые приходится около 5 % случаев заболевания . Например, синдром Вольфрама – сочетание сахарного и несахарного диабетов, нейросенсорной тугоухости и атрофии зрительного нерва. Считается, что в основе дефицита АДГ лежит аплазия нейросекреторных клеток . В зависимости от степени поражения, ЦНД может осложниться другими проявлениями гипоталамо-гипофизарных нарушений, равно как последние могут включать на определенном этапе их развития понижение секреции вазопрессина. ЦНД может возникать у больных с синдромом Шихана, акромегалией .